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大里區衛生所門診病歷申請

一、申請門診病歷影印需由病患本人或法定代理人,或病患本人委託代理人進行申請,申請流程依臺中市大里區衛生所門診病歷影印流程(如附件一)辦理。

二、申請人資格:

 (一)病患本人。

 (二)法定代理人(應檢具戶口名簿以利核對關係身份,年滿7歲以上(含)未滿20歲者,需親自簽署委託書;7歲以下(不含)者,可由法定代理人代為簽名委託書)。

 (三)非病患本人或法定代理人之委託,委託代理人申請時,應檢具文件如下:

   (1)病人身分證正本。

   (2)委託同意書(年滿7歲以上(含)未滿20歲者,需親自簽署委託書;7歲以下(不含)者,可由法定代理人代為簽名)。 

   (3)代理人身分證,正本供核對後,影印複本留存。 

   (4)取件時攜帶代理申請人身分證正本以核對身分。

 (四)若病患已往生,請依法令規定辦理,由具其繼承權之親屬攜帶身份證件、與患者關係之證明文件、往生者之死亡證明書或除戶證明向本所提出申請

三、收費標準:基本費10張以下100元,第11張起每張加收5元。

四、受理時間:

 (一)週一至週五 上午 08:00~12:00、下午 13:00~16:30。

 (二)全本病歷複製:以三個工作天內交付病人為原則,最遲不得超過十四個工作天。

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  • 市府分類: 衛生醫療
  • 最後異動日期: 2022-01-04
  • 發布日期: 2022-01-04
  • 發布單位: 臺中市大里區衛生所
  • 點閱次數: 202